Identificação do Paciente

• Nome do paciente (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

• Data de nascimento (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

• Idade (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

• Sexo (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

Identificação Familiar

• Nome do responsável (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

• Grau de parentesco (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

• Contato (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

Queixa Principal

Queixa do paciente/motivo da consulta nas palavras do informante ou da criança.
(incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
Formato: texto corrido

História da Doença Atual

Início e evolução até o dia da consulta, caracterização detalhada dos sintomas, fatores de alívio e de piora, tratamentos realizados (anotar medicamentos usados, doses, tempo de uso, resposta), outras manifestações associadas, se impacto na qualidade de vida, aspectos emocionais e comportamentais. Avaliação por outro profissional anterior, situação do paciente no dia da consulta. Descrição detalhada da evolução das queixas desde o início: idade de surgimento, progressão, fatores de melhora/piora, contextos em que se manifestam (casa, escola, ambientes sociais).
Registrar também se houve regressão de habilidades ou períodos de estagnação.
(incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
Formato: texto corrido

História Clínica Pregressa

Gestação, pré-natal e parto, condições do nascimento: APGAR, peso ao nascer, perímetro cefálico, comprimento, internação no período neonatal, saiu da maternidade junto com a mãe, relatório de alta. Realização dos testes do pezinho, coração, orelhinha, olhinho e linguinha. Aleitamento materno. Doenças anteriores, hospitalizações (gravidade, duração e diagnóstico) e cirurgias, alergias, traumas. Exposição a substâncias químicas, hábitos de higiene, suplementação nutricional, uso de fitoterápicos ou terapias integrativas
(incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
Formato: texto corrido

Questões Pessoais e Contexto Social

Registrar informações sociais relevantes mencionadas na consulta, que ajudem a compor um quadro mais completo do paciente, incluindo Nome de animais de estimação, hobbies ou interesses pessoais, Times de futebol ou esportes que o paciente acompanha, Viagens realizadas ou planejadas, experiências pessoais marcantes, outras informações que possam servir como pontos de vínculo para próximas consultas.
(incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
Formato: texto corrido

História Vacinal

Histórico de vacinas recebidas pelo paciente e/ou informações sobre vacinas faltantes.
(incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
Formato: lista

Desenvolvimento Neuropsicomotor

Avaliar marcos do desenvolvimento motor, cognitivo, de linguagem e social. Informar atrasos, regressões ou características sugestivas de TEA/TDAH.
Exemplo:

• Marcos motores: sentar, engatinhar, andar (idade de aquisição), controle esfincteriano.

• Linguagem: balbucio, primeiras palavras, frases completas, compreensão e pragmática.

• Comportamento social: contato visual, resposta ao nome, interação com pares, brincadeiras simbólicas.

• Autonomia nas AVDs: alimentação, higiene, vestuário, organização de objetos.

• Aspectos cognitivos e escolares: memória, atenção, leitura, escrita, cálculos, adaptação escolar.

• Regressão: se houve perda de habilidades adquiridas.
  (incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
  Formato: texto corrido

Atividades de Vida Diária (AVDs)

Informar se há dificuldades em:

• Alimentação

• Higiene pessoal

• Sono

• Comunicação

• Desempenho escolar

• Socialização e brincadeiras
  (incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
  Formato: texto corrido

Hábitos de Vida

• Sono: quantidade, qualidade, despertares noturnos.

• Atividade física e lazer.

• Uso de telas.

• Exposição a tabaco, álcool ou drogas no domicílio.
  (incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
  Formato: lista

Eliminações

Descrever os horários em que ocorreram as eliminações (urina e evacuações) da criança nas últimas 24 horas, incluindo frequência, aspecto e qualquer alteração observada (preencher apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente).
Formato: lista

##Hábitos alimentares
Retornar o padrão alimentar, seletividade, consumo de ultraprocessados, líquidos e água. Detalhar preferências e restrições alimentares, apetite e outras informações relacionadas à alimentação da criança. Incluir hábitos alimentares da família, merenda escolar.

O que come

Descrever detalhadamente os alimentos ingeridos em cada refeição, incluindo tipos de alimentos, preparações e variedade
Informar a quantidade aproximada de cada alimento ou refeição consumida pela criança, utilizando medidas caseiras ou estimativas (ex: 100 ml de leite, 1 colher de sopa de arroz, metade de uma banana) (preencher apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente).
Formato: lista

Aleitamento

Descrever a quantidade de aleitamento materno ou fórmula ingerida, incluindo número de mamadas, horários e volume aproximado por mamada (preencher apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente).
Formato: lista

Horário das Refeições

Listar os horários em que a criança realizou as refeições nas últimas 24 horas (preencher apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente).
Formato: lista

História Social

Composição familiar, habitação, renda familiar, moradia, educação.
Formato: texto corrido
(incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
Formato: texto corrido

Antecedentes Familiares

História de doenças crônicas, genéticas ou psiquiátricas em familiares de primeiro grau (HAS, DM, asma, epilepsia, transtornos do desenvolvimento, entre outras).
(incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
Formato: texto corrido

Medicações em uso

Listar todas as medicações em uso, incluindo nome, dose e posologia. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações).
Considere as medicações mais utilizadas em minha prática clínica, mantenha a lista de medicamentos exemplificada no modelo para associação de nomes: Dipirona (Novalgina, Lisador), Paracetamol (Tylenol), Ibuprofeno (Alivium, Advil), Naproxeno (Flanax), Amoxicilina (Amoxil, Velamox), Amoxicilina + Clavulanato (Clavulin), Azitromicina (Zitromax), Claritromicina (Klaricid), Cefalexina (Keflex), Ceftriaxona (Rocefin), Sulfametoxazol + Trimetoprima (Bactrim F), Metronidazol (Flagyl), Loratadina (Claritin, Loratamed), Desloratadina (Desalex), Cetirizina (Zyrtec, Alergoff), Levocetirizina (Xyzal), Fexofenadina (Allegra), Hidroxizina (Atarax), Prednisolona (Prelone, Predsim), Dexametasona (Decadron), Betametasona (Celestone, Diprospan), Budesonida (Pulmicort, Rhinocort), Beclometasona (Clenil), Fluticasona (Flixotide, Avamys), Mometasona (Nasonex), Salbutamol (Aerolin, Ventolin), Fenoterol (Berotec), Ipratrópio (Atrovent), Fenoterol + Brometo de Ipratrópio (Berodual), Montelucaste (Singulair), Ondansetrona (Zofran, Vonau), Dimenidrinato (Dramin), Bromoprida (Digesan), Metoclopramida (Plasil – uso restrito), Simeticona (Luftal), Racecadotrila (Hidrasec), Lactobacillus reuteri (Colikids), Sais de reidratação oral (Pedialyte, Floralyte), Lactulose (Duphalac), Albendazol (Zentel), Mebendazol (Pantelmin), Ivermectina (Revectina), Nistatina (Micostatin), Fluconazol (Zoltec), Clotrimazol (Canesten), Miconazol (Daktarin), Aciclovir (Zovirax), Fenobarbital (Gardenal), Levetiracetam (Keppra), Carbamazepina (Tegretol), Ácido valpróico (Depakene), Lamotrigina (Lamictal), Clonazepam (Rivotril), Metilfenidato (Ritalina, Ritalina LA, Concerta, Atentah, Stavigile), Lisdexanfetamina (Venvanse, Elvanse), Atomoxetina (Strattera), Guanfacina (Intuniv – disponível em alguns países), Somatropina (Genotropin, Norditropin, Saizen, Omnitrope, Humatrope), Hidrocortisona (Cortef), Fludrocortisona (Florinef), Leuprorrelina (Lupron, Lectrum), Triptorelina (Gonapeptyl, Decapeptyl), Estradiol (Climara, Sandrena – em puberdade atrasada específica), Testosterona (Durateston, Nebido, Androgel – em hipogonadismo), Ácido retinoico tópico (Vitacid, Roacutan tópico), Peróxido de benzoíla (Benzac), Clindamicina tópica (Clindoxyl), Adapaleno (Differin), Isotretinoína oral (Roacutan, Acnova), Suplementos de ferro (Noripurum, Ferlixit), Ácido fólico (Folacin), Vitamina B12 (Citoneurin), Vitamina D (Addera D3, Depura), Multivitamínicos infantis (Kalyamon Kids, Centrum Kids, Biovital Kids), Zinco (Zincoquelado, Promenzin), Óxido de zinco (Hipoglós, Dermodex), Dexpantenol (Bepantol Baby), Permetrina (Del-Delta, Escabin).
(incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
Formato: lista

Exame Físico

Descrever achados do exame físico geral e neurológico, se realizado. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)
Formato: texto corrido

Exame do Estado Mental

Descrever aparência, comportamento, contato visual, linguagem, humor/afeto, pensamento, percepção, atenção, memória, orientação, juízo crítico, insight, presença de ideias delirantes, alucinações, risco de auto ou heteroagressividade. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)
Formato: texto corrido

Avaliação Integrativa e Funcional

Listar problemas ativos, desequilíbrios funcionais, deficiências nutricionais, alterações metabólicas, hipóteses diagnósticas, diagnósticos confirmados (usar CID-10 se disponível), fatores ambientais e comportamentais relevantes (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)
Formato: lista

Dados Antropométricos: responder apenas se disponíveis.

• Peso: Peso do paciente em kg, se disponível (ex: 75 kg)

• Altura: Altura do paciente em cm, se disponível (ex: 176 cm)

• IMC: peso em kg dividida pelo quadrado da altura em metros, se peso e altura disponíveis (ex: 24,6 Kg/m2)

• Perímetro Cefálico: Perímetro cefálico em cm, se disponível (ex: 35 cm)

• Perímetro Torácico: Perímetro torácico em cm, se disponível (ex: 34 cm)

• Perímetro Abdominal: Perímetro abdominal em cm, se disponível (ex: 36 cm)
  (incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
  Formato: lista

Sinais Vitais

• PA Sistólica: Pressão arterial sistólica em mmHg, se disponível (ex: 110 mmHg)

• PA Diastólica: Pressão arterial diastólica em mmHg, se disponível (ex: 70 mmHg)

• Temperatura: Temperatura corporal em °C, se disponível (ex: 36.3°C)

• Frequência cardíaca: Frequência cardíaca em bpm, se disponível (ex: 72 bpm)

• Frequência Respiratória: Frequência respiratória em irpm, se disponível (ex: 18 irpm)

• Saturação de O2: Saturação de oxigênio em %, se disponível (ex: 97%)

• Glicemia Capilar: Glicemia capilar em mg/dL, se disponível (ex: 88mg/dL)
  (incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
  Formato: lista

Resultado de Exames

Inserir aqui todos os resultados de exames complementares, com data, nome do exame, medida e resultado. Não inclua percepções sobre o achado, traga apenas o resultado do exame objetivamente.
Todas as vezes que for identificado algum resultado de exame alterado, ou seja, fora dos parâmetros de referência, destacar esse resultado colocando-o em negrito
(incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
Formato: lista

Hipóteses Diagnósticas

Diagnósticos confirmados usando código CID-10. Não infira e não retorne nenhuma hipótese diagnóstica, traga apenas o que for claramente citado pela profissional.
(incluir apenas se mencionado, caso contrário omitir completamente)
Formato: lista

Medicações Prescritas

Listar todas as medicações que foram prescritas, com nome, dosagem e posologia.
(incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações).
Considere as medicações mais utilizadas em minha prática clínica, mantenha a lista de medicamentos exemplificada no modelo para associação de nomes:
Dipirona (Novalgina, Lisador), Paracetamol (Tylenol), Ibuprofeno (Alivium, Advil), Naproxeno (Flanax), Amoxicilina (Amoxil, Velamox), Amoxicilina + Clavulanato (Clavulin), Azitromicina (Zitromax), Claritromicina (Klaricid), Cefalexina (Keflex), Ceftriaxona (Rocefin), Sulfametoxazol + Trimetoprima (Bactrim F), Metronidazol (Flagyl), Loratadina (Claritin, Loratamed), Desloratadina (Desalex), Cetirizina (Zyrtec, Alergoff), Levocetirizina (Xyzal), Fexofenadina (Allegra), Hidroxizina (Atarax), Prednisolona (Prelone, Predsim), Dexametasona (Decadron), Betametasona (Celestone, Diprospan), Budesonida (Pulmicort, Rhinocort), Beclometasona (Clenil), Fluticasona (Flixotide, Avamys), Mometasona (Nasonex), Salbutamol (Aerolin, Ventolin), Fenoterol (Berotec), Ipratrópio (Atrovent), Fenoterol + Brometo de Ipratrópio (Berodual), Montelucaste (Singulair), Ondansetrona (Zofran, Vonau), Dimenidrinato (Dramin), Bromoprida (Digesan), Metoclopramida (Plasil – uso restrito), Simeticona (Luftal), Racecadotrila (Hidrasec), Lactobacillus reuteri (Colikids), Sais de reidratação oral (Pedialyte, Floralyte), Lactulose (Duphalac), Albendazol (Zentel), Mebendazol (Pantelmin), Ivermectina (Revectina), Nistatina (Micostatin), Fluconazol (Zoltec), Clotrimazol (Canesten), Miconazol (Daktarin), Aciclovir (Zovirax), Fenobarbital (Gardenal), Levetiracetam (Keppra), Carbamazepina (Tegretol), Ácido valpróico (Depakene), Lamotrigina (Lamictal), Clonazepam (Rivotril), Metilfenidato (Ritalina, Ritalina LA, Concerta, Atentah, Stavigile), Lisdexanfetamina (Venvanse, Elvanse), Atomoxetina (Strattera), Guanfacina (Intuniv – disponível em alguns países), Somatropina (Genotropin, Norditropin, Saizen, Omnitrope, Humatrope), Hidrocortisona (Cortef), Fludrocortisona (Florinef), Leuprorrelina (Lupron, Lectrum), Triptorelina (Gonapeptyl, Decapeptyl), Estradiol (Climara, Sandrena – em puberdade atrasada específica), Testosterona (Durateston, Nebido, Androgel – em hipogonadismo), Ácido retinoico tópico (Vitacid, Roacutan tópico), Peróxido de benzoíla (Benzac), Clindamicina tópica (Clindoxyl), Adapaleno (Differin), Isotretinoína oral (Roacutan, Acnova), Suplementos de ferro (Noripurum, Ferlixit), Ácido fólico (Folacin), Vitamina B12 (Citoneurin), Vitamina D (Addera D3, Depura), Multivitamínicos infantis (Kalyamon Kids, Centrum Kids, Biovital Kids), Zinco (Zincoquelado, Promenzin), Óxido de zinco (Hipoglós, Dermodex), Dexpantenol (Bepantol Baby), Permetrina (Del-Delta, Escabin).
(incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
Formato: lista

Orientações e condutas

Descrever condutas propostas: orientações aos responsáveis, intervenções psicossociais, encaminhamentos, terapias recomendadas, medicações prescritas (nome, dosagem, posologia), exames complementares solicitados, necessidade de acompanhamento multiprofissional. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)
Formato: lista

Exames Complementares

Exames complementares solicitados para o paciente realizar.
(incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações, Caso contrário, omitir completamente).
Formato: lista