Destinatário:

À asseguradora / convênio de saúde;

Declaração de acompanhamento:

Declaro, sob anuência do próprio paciente ou da própria paciente, que o mesmo ou a mesma se encontra em acompanhamento psiquiátrico aos meus cuidados para tratamento de quadro compatível com [descrever aqui o diagnóstico e CID, de forma resumida].

Início e evolução do quadro:

Esses sintomas iniciaram em [informar o período de início dos sintomas]. [Descrever período de piora do quadro recente, se aplicável].

Prejuízos associados:

[Descrever prejuízos relatados pelo paciente em sua vida pessoal, social, familiar, profissional]. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

Riscos associados:

[Descrever riscos associados ao quadro, focando, principalmente, em risco à sua vida e/ou integridade física, detalhando tais riscos e vinculando-os a RISCO DE SUICÍDIO - em caixa alta - sempre que presente durante a avaliação, e detalhando tentativas de suicídio, planos para cometê-lo, pensamentos de autoextermínio e/ou de morte recorrente, bem como internações ocorridas por conta de tais sintomas, sempre que relatado.] (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

Histórico de tratamentos prévios:

[Número de tratamentos aos quais o paciente já foi submetido, nome dos medicamentos utilizados no passado e no presente, efeitos adversos e efeito terapêutico ou falta de efeito terapêutico]. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

Justificativa para Escetamina IN, regulamentação e registro e fundamentação científica:

Diante do risco relatado faz-se necessário um tratamento mais efetivo em caráter de URGÊNCIA, e considerando a disponibilidade no Brasil do Cloridrato de Escetamina (Spravato), medicamento aprovado pela ANVISA sob Registro n° 1123634350030, Código TUSS-90505557, TISS tabela 62 da ANS, código 23 (Procedimento de aplicação Intranasal em regime assistencial de estabelecimento de saúde), e agência regulatória internacional FDA como breakthrough e fast track, sendo antidepressivo com ação glutamatérgica e eficácia comprovada e indicado para Depressão Maior em adultos que não tenham respondido adequadamente a pelo menos dois antidepressivos diferentes com dose e duração adequadas para tratar o atual episódio depressivo grave (depressão resistente ao tratamento) e único medicamento aprovado e comprovadamente eficaz para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Depressão Maior com comportamento ou Ideação suicida aguda, solicito a liberação urgente da medicação SPRAVATO a ser iniciada imediatamente, conforme orientação de bula aprovada pela ANVISA, por não existir nenhum outro similar, genérico ou antidepressivo oral disponível no mercado que atue da mesma forma, com a mesma velocidade e com ação comprovada para tratamento da depressão com comportamento suicida, ao menos até este momento.

Recomendação acerca de local de aplicação:

Há recomendação para uso supervisionado por um profissional de saúde, conforme orientado em todos os estudos, e que essa supervisão de seja mantida em todas as sessões quando esse produto seja utilizado, e, no caso da paciente em questão, indico que as aplicações sejam realizadas em regime de Hospital-Dia, em Centro de Infusão qualificado, e precisará de monitoramento para possíveis eventos adversos.

Indicação, posologia e prescrição:

Como se trata de um caso extremamente grave, sugiro que a paciente inicie o tratamento em caráter de urgência com a dosagem de 84mg (3 dispositivos de 28mg), no seguinte esquema:
Protocolo de indução: Duas aplicações semanais de 84mg (3 dispositivos de 28mg) em dias alternados ou com intervalos de até 72 horas durante 4 semanas, passando para uma aplicação semanal de 84mg (3 dispositivos) durante mais 4 semanas, totalizando 36 dispositivos nesta etapa.
Protocolo de manutenção: Uma aplicação semanal 84mg (3 dispositivos de 28mg), por um ano, totalizando 144 dispositivos nesta etapa.
Este esquema terapêutico poderá ser revisto ou ampliado, conforme indicação clínica, podendo ser mantido por um período de até dois anos (ou seguindo critérios aprovados na época), dependendo de resposta clínica.

Impacto da não realização do tratamento:

Reitero que a paciente sofre de um episódio depressivo grave e persistente com ideação suicida e no momento apresenta RISCO IMINENTE DE MORTE POR SUICÍDIO, que seu quadro compreende múltiplos episódios depressivos com risco elevado de suicídio, e que meu objetivo com o plano terapêutico solicitado é reduzir o risco de vida importante acima referido, minimizar os sintomas depressivos, sua cronificação e estigmatização, promovendo reinserção social e funcional visando a sua autonomia, qualidade de vida e prevenindo ao máximo a institucionalização psiquiátrica.

Possibilidade de prolongamento do tratamento:

Caso o tratamento de manutenção mais prolongado seja necessário, será informado mediante a um novo relatório médico formalizando a solicitação de mais dispositivos para compor o plano terapêutico de acordo com a avaliação clínica.

Contato para esclarecimentos:

Me coloco à disposição para dirimir quaisquer eventuais dúvidas acerca da importância e da necessidade da referida medicação para o paciente acima, caso necessitem de algum esclarecimento, e aguardo aprovação com urgência.
Grato, atenciosamente,

Assinatura:

[Nome do médico responsável]
Médico-Psiquiatra
[CRM e RQE do médico responsável]

Referências Bibliográficas:

[Inserir referências bibliográficas conforme modelo, mantendo a lista padrão ou adaptando conforme necessidade do caso.]