Identificadores:Inclua nome completo, idade em anos (considere data de nascimento para calcular, se sinalizada), sexo, peso, altura. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

Formato: lista## Diagnóstico Ortopédico/Traumatológico:
Descrever o diagnóstico ortopédico ou traumatológico que motivou a indicação cirúrgica (preencher apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)
Formato: texto corrido

Procedimento proposto:- Procedimento: Descrição do procedimento ortopédico/traumatológico proposto e região anatômica (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)Anestesia: Descreva o tipo de anestesia que será utilizada (Exemplo: geral, raquianestesia, peridural, sedação, bloqueio regional)

Formato: lista

Comorbidades e Condições Clínicas Relevantes:

Listar doenças pré-existentes, comorbidades cardiovasculares, pulmonares, metabólicas, neurológicas, renais, hepáticas, histórico de trombose, tabagismo, etilismo, uso de anticoagulantes, alergias medicamentosas, entre outros fatores de risco relevantes (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)
Formato: lista
## Risco cardiovascular inerente ao procedimento:Sinalize o risco cardiovascular atribuído ao procedimento, desconsiderando as comorbidades pré existentes. Preencher o risco cardiovascular com base na lista de procedimentos do ESC abaixo Lista do ESC - Risco Cardiovascular, considerando:
Baixo risco (<1%): Mama, Odontológica, tireoide, Oftalmológica, Ginecológica menor, Ortopédica menor (meniscectomia), Reconstrutiva, Cirurgia superficial, Urológica menor (ressecção transuretral da próstata), Ressecção pulmonar menor por videocirurgia (VATS)
Risco intermediário (1.5%): Carótida assintomática (endarterectomia ou stent), Carótida sintomática (endarterectomia), Reparo endovascular de aneurisma de aorta, Cirurgia de cabeça ou pescoço, Intraperitoneal: esplenectomia, reparo de hérnia hiatal, colecistectomia. Intratorácica não-maior. Neurológica ou ortopédica maior (quadril e coluna), Angioplastia arterial periférica, Transplante renal, Urológica ou ginecológica maior.
Alto risco (>5%): Ressecção adrenal, Cirurgia vascular maior da aorta, Carótida sintomática (stent), Cirurgia duodenal-pancreática, Ressecção hepática, cirurgia das vias biliares, Esofagectomia, Revascularização aberta de membro inferior por isquemia aguda ou amputação, Pneumonectomia (videocirurgia - VATS ou aberta), Transplante pulmonar ou hepático, Reparo de intestino perfurado, Cistectomia total.
(incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)Formato: texto corrido

Risco de sangramento inerente ao procedimento:

Preencher o risco de sangramento com base na lista de procedimentos do ESC abaixo.
Baixo risco: Procedimento de catarata ou glaucoma, procedimentos odontológicos (extrações de 1–3 dentes, cirurgia periodontal, implante dentário, tratamento endodôntico (canal), procedimentos de raspagem subgengival/limpeza), endoscopia sem biópsia ou ressecção, cirurgia superficial (incisão de abscesso, pequenas excisões/biópsias de pele).
Risco intermediário: Cirurgia abdominal (colecistectomia, reparo de hérnia, ressecção de cólon), cirurgia de mama, procedimentos odontológicos complexos (extração múltipla de dentes), endoscopia com biópsia simples, gastroscopia ou colonoscopia com biópsia simples, procedimentos com agulhas calibrosas (ex.: biópsia de medula óssea ou linfonodo), cirurgia oftálmica não relacionada à catarata, pequenas cirurgias ortopédicas (pé, mão, artroscopia).
Alto risco: Cirurgia abdominal com biópsia hepática, litotripsia extracorpórea por ondas de choque, cirurgia oncológica extensa (ex.: pâncreas, fígado), anestesia neuroaxial (raquidiana ou peridural), neurocirurgia (intracraniana, medular), cirurgia ortopédica maior, procedimentos com biópsia de órgãos vasculares (rim ou próstata), cirurgia plástica reconstrutiva, intervenções específicas (polipectomia de cólon, punção lombar, reparo endovascular de aneurisma), cirurgia torácica, cirurgia de ressecção pulmonar, cirurgia urológica (prostatectomia, ressecção de tumor vesical), cirurgia vascular (ex.: reparo de aneurisma da aorta abdominal, bypass vascular).

Risco de eventos cardiovasculares maiores do paciente:

Classificar como risco baixo (0–1), intermediário (2–3) ou alto risco (>3) com base no AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index
## Condição cardíaca instável:
Apontar presença/ausência de: angina instável, ICC descompensada, arritmia grave, valvopatia crítica, IAM recente. Ex.: “Ausente” ou listar o achado.) (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)
Formato: lista
## Avaliação da capacidade física funcional:Considere a capacidade funcional do paciente em MET's (ex: 4 a 10 MET's), seguindo a classificação:
Classificação por METs:
METs Capacidade Funcional
Exemplos de atividades físicas
< 4 METs
Baixa capacidade funcional
Atividades básicas: vestir-se, comer, andar devagar no plano, fazer pequenos trabalhos domésticos leves
≥ 4 METs
Moderada/boa capacidade funcional
Atividades mais exigentes: subir um lance de escadas, caminhar rápido (6 km/h), andar em subida, correr pequenas distâncias, praticar esportes leves (golfe, dança)
≥ 10 METs
Alta capacidade funcional
Exercícios intensos: correr, nadar, jogar futebol, basquete, ciclismo intenso

• Conclusão: diante dos dados apresentados, considero o paciente [escolher entre apto ou inapto] para o procedimento do ponto de vista cardiovascular. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)## Fatores de risco para complicações cardíacas:Listar apenas se mencionados algumas das seguintes condições como presentes: AVE prévio; IAM prévio; IC; DRC (Cr > 2 mg/dL); DM2 em uso de insulina; DAC conhecida; valvopatia moderada/grave. Informar quais se aplicam positivamente e descrição do quadro com data, tratamento e demais informações relevantes.(incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)
  Formato: lista
  ### Medicamentos em uso:
  Incluir lista de medicações sistêmicas e tópicas em uso, dose e frequência. Utilize nomes de medicamentos reais e válidos em português.Formato: lista

HPP:

Histórico pessoal, incluindo alergias, se presente. Foco especial em doenças infecciosas., Cirurgias prévias, reação transfusional, História de sangramento anormal, Reações anestésicas severas. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir
completamente)
Formato: lista

Resultado de Exames complementares:

Inserir aqui todos os resultados de exames complementares identificados por dataECG (DATA):
(Ritmo, FC, eixo, intervalos, isquemia/lesões, HVE, arritmias. Ex.: “Ritmo sinusal, FC 68 bpm, sem alterações isquêmicas agudas.”)
RX DE TÓRAX (DATA):
(Transcrever laudo essencial: campos pulmonares, mediastino, área cardíaca.)
LABORATÓRIO (DATA):
(Créatinina, K+, Na+, ureia, Hb/Ht, plaquetas, INR/RNI quando em uso de anticoagulante. Destacar em negrito valores fora da referência.)
OUTROS (SE DISPONÍVEL): (Ecocardiograma: FEVE, valvopatias, PSAP; Teste ergométrico/cintilografia/eco de estresse: resultado e data; Holter, MAPA.)(incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso
contrário, omitir completamente)
Formato: lista com um exame por item da lista
## Exame físico:
SINAIS VITAIS:

• PA: Pressão arterial do paciente em mmHg (ex: 110x70 mmHg) - Temperatura: Temperatura corporal em °C (ex: 36.3 °C)- Frequência cardíaca: Frequência cardíaca em bpm (ex: 72 bpm) - Frequência Respiratória: Frequência respiratória em irpm (ex: 18 irpm)- Saturação de O2: Saturação de oxigênio em % (ex: 97%) (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)Formato: listaCARDIOVASCULAR (ACV):
  (RCR 2T; presença/ausência de sopros; BNF/BCF; pulso periférico simétrico; edema; perfusão periférica.)(incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)Formato: texto corrido
  RESPIRATÓRIO:
  (MV presente, sem RA; sibilos/crepitações se presentes.) (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)Formato: texto corrido
  ABDOMINAL:
  (Plano, macio, indolor; vísceromegalias; ruídos hidroaéreos.) (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)Formato: texto corrido
  VIAS AÉREAS (SE APLICÁVEL):
  (Mallampati, abertura oral, mobilidade cervical, dentição próteses; apenas se citado.) (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)Formato: texto corrido- MMII: membros inferiores se sem edema ou deformidade, panturrilhas livres, pulsos presentes. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)Formato: texto corridoANTROPOMETRIA*

• Altura: Altura do paciente em metros (ex: 1,75 m) (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

• Peso: Peso do paciente em kg (ex: 84 kg) (incluir apenas se mencionado explicitamente
  na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)

• IMC: peso em kg dividida pelo quadrado da altura em metros, se peso e altura disponíveis; (ex: 24,6 Kg/m2)(incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)Formato: texto corrido## ESCORES DE RISCO:###Índice Cardíaco Revisado de Lee (RCRI)
  Calcule o índice cardíaco de lee considerando os critérios (1 ponto para cada item presente):**

• Cirurgia de alto risco (intraperitoneal, intratorácica ou suprainguinal vascular)

• História de doença coronariana

• História de insuficiência cardíaca

• História de doença cerebrovascular (AVE/AIT prévio)

• Creatinina sérica > 2,0 mg/dL

• Diabetes mellitus em uso de insulina
  Classificação:

• 0 fatores = Risco Classe I → risco de complicações ~0,4%

• 1 fator = Risco Classe II → risco ~0,9%

• 2 fatores = Risco Classe III → risco ~6,6%

• ≥3 fatores = Risco Classe IV → risco ~11%
  Instrução para a IA:

• Identificar presença ou ausência de cada critério acima.

• Somar pontos.

• Retornar pontuação final, classe e risco percentual estimado.

ASA (Estado Físico - American Society of Anesthesiologists)

Classificação:

• ASA I: Paciente saudável, sem doença sistêmica.

• ASA II: Doença sistêmica leve, sem limitação funcional (ex: HAS controlada, DM leve).

• ASA III: Doença sistêmica grave, com limitação funcional (ex: angina estável, DPOC controlada).

• ASA IV: Doença sistêmica grave que ameaça a vida (ex: ICC descompensada, angina instável).

• ASA V: Paciente moribundo, não deve sobreviver sem cirurgia.

• ASA VI: Paciente com morte cerebral, potencial doador de órgãos.
  Instrução para a IA:

• Avaliar condições clínicas descritas no exame/anamnese.

• Atribuir a classificação ASA correspondente.

• Justificar brevemente o racional da escolha. 

CONCLUSÃO E ELEGIBILIDADE:

(“Liberado para o procedimento” / “Recomenda otimização clínica prévia” / “Adiar até estabilização de [condição]”. Transcrever a conclusão do médico.)
(incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)
Formato: texto corrido

RECOMENDAÇÕES PERIOPERATÓRIAS (SE MENCIONADAS):- Medicações a manter, ajustar ou suspender (ex.: antiplaquetários, anticoagulantes, betabloqueadores, IECA/BRA, diuréticos, SGLT2, hipoglicemiantes, insulina).

• Monitorização/ambiente (ex.: sala com monitorização contínua, UTI pós-op se indicado).

• Controle de comorbidades (PA, glicemia, hidratação).

• Profilaxias (TEV, antibiótica) quando citadas.

• Follow-up cardiológico pós-operatório.(incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente)Formato: texto corrido