Subjetivo: Iniciar pela queixa principal ou motivo da consulta, conforme relatado pelo paciente, sem atribuir interpretações do médico. (registrar somente o que foi dito pelo paciente ou acompanhante na transcrição) Desenvolver a história da doença atual em sequência temporal: sintomas e duração, localização, intensidade e evolução; fatores de melhora e piora; tratamentos tentados e resposta. Incluir sintomas urinários de armazenamento e esvaziamento, disúria, hematúria, dor, perdas urinárias, alterações sexuais e impacto emocional, apenas quando mencionados. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Hábito urinário descrito pelo paciente: frequência, noctúria, características do jato, urgência, volumes e aspecto da urina. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Doenças e procedimentos urológicos prévios. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Outras comorbidades e cirurgias prévias. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Medicações em uso, com dose e posologia apenas quando informadas. Não converter uma medicação do histórico em prescrição nova. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Alergias. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Antecedentes familiares, sobretudo câncer de próstata, bexiga ou rim. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Hábitos de vida e fatores sociais: ingestão hídrica, tabaco, álcool, outras drogas, atividade sexual e uso de preservativo, fatores psicológicos e sociais pertinentes. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Formato: texto corrido, em parágrafos curtos, sem subtítulos adicionais Objetivo: Sinais vitais e dados antropométricos informados, com valores e unidades. (preencher com os valores específicos se disponíveis, caso contrário, omitir o tópico) Exame geral. (registrar somente achados efetivamente observados ou descritos; caso contrário, omitir completamente) Exame físico do abdome. (registrar somente achados efetivamente realizados ou descritos; caso contrário, omitir completamente) Exame da genitália masculina: pênis, bolsa escrotal, testículos, epidídimos e cordões. (registrar somente achados efetivamente realizados ou descritos; caso contrário, omitir completamente) Exame da genitália feminina: vulva, vagina e uretra. (registrar somente achados efetivamente realizados ou descritos; caso contrário, omitir completamente) Toque retal, incluindo próstata e reto quando avaliados. (registrar somente achados efetivamente realizados ou descritos; caso contrário, omitir completamente) Avaliação do assoalho pélvico. (registrar somente achados efetivamente realizados ou descritos; caso contrário, omitir completamente) Linfonodos inguinais. (registrar somente achados efetivamente realizados ou descritos; caso contrário, omitir completamente) Exame neurológico relacionado ao trato urinário. (registrar somente achados efetivamente realizados ou descritos; caso contrário, omitir completamente) Resultados de exames já realizados mencionados na transcrição ou nas anotações, em ordem cronológica do mais antigo para o mais recente quando as datas estiverem disponíveis. Para cada exame, informar data, nome, achados, medidas e valores somente quando fornecidos. Se não houver data, apresentar o exame sem criar uma. Destacar em negrito o nome e o achado de exames que o médico identificou explicitamente como alterados. Não apresentar exame solicitado hoje como resultado disponível. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Formato: lista, com um tópico por grupo de achados ou por exame Avaliação: Listar os problemas ativos abordados nesta consulta: sintomas relevantes, diagnósticos estabelecidos, hipóteses expressamente consideradas pelo médico e problemas físicos, emocionais ou sociais com impacto na avaliação. Diferenciar diagnóstico confirmado, hipótese e sintoma ainda sem diagnóstico etiológico. (não transformar antecedentes ou comorbidades sem relação com a avaliação atual em problemas ativos) Incorporar a interpretação clínica explicitamente feita pelo médico para exames alterados, sem transformar um resultado isolado em diagnóstico definitivo. Quando houver base suficiente para identificar o código com segurança, usar o formato: CID-10: descrição — status ou comentário clínico breve. Se o diagnóstico ou o código for incerto, descrever o problema sem inventar CID. (nunca deduzir um diagnóstico apenas pelas medicações em uso) Formato: lista, um problema por tópico Plano: Medicamentos iniciados, mantidos com orientação explícita, ajustados ou suspensos, com nome, dose, via, frequência e duração apenas quando ditados ou anotados. (registrar apenas decisões desta consulta; medicação citada apenas no histórico não deve aparecer aqui) Tratamentos não farmacológicos, orientações sobre hábitos urinários, hidratação, atividade sexual, estilo de vida, cuidados e sinais de retorno, se efetivamente orientados. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Exames solicitados ou programados. (incluir apenas se efetivamente solicitado; não apresentar possibilidade debatida como exame agendado. Caso contrário, omitir completamente) Encaminhamentos, procedimentos, seguimento e prazo de retorno, se definidos. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Atestado médico com número de dias de afastamento, somente se emitido ou indicado. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Para exames alterados, incluir as explicações e medidas específicas que o médico deu ao paciente: repetição de exame, investigação, ajuste terapêutico, encaminhamento ou outra conduta, conforme efetivamente mencionado. (se a decisão foi condicional, registrar a condição; não acrescentar recomendações próprias) Formato: lista, um item por decisão ou grupo de decisões relacionadas .