## Identificación del paciente - Nombre completo: (rellenar con el nombre completo del paciente) - Fecha de nacimiento: (rellenar con la fecha de nacimiento) - Edad: (calcular automáticamente a partir de la fecha de nacimiento) - Sexo: (rellenar con el sexo del paciente) - Nombre del responsable: (rellenar con el nombre del responsable legal) - Teléfono de contacto: (rellenar con el teléfono del responsable) ## Motivo de consulta Relata el motivo principal de consulta, según lo informado por los padres o responsables. (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) Formato: texto continuo ## Historia de la enfermedad actual Describe el inicio de los síntomas, la evolución del cuadro, los síntomas asociados, los factores agravantes o atenuantes, los tratamientos realizados y la respuesta, según el relato de los responsables. (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas) Formato: texto continuo ## Antecedentes personales - Gestación: información relevante sobre el embarazo (p. ej., incidencias, uso de medicamentos, infecciones, etc.) (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Parto: tipo de parto, edad gestacional al nacer, peso al nacer, Apgar y complicaciones (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Lactancia: tipo (materna exclusiva, mixta, artificial), duración y dificultades (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Desarrollo neuropsicomotor: hitos del desarrollo, retrasos y regresiones (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Alergias: describe alergias a medicamentos, alimentos u otras (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Enfermedades previas: enfermedades relevantes ya diagnosticadas (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Ingresos y cirugías: describe los acontecimientos previos (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) Formato: lista ## Antecedentes familiares Describe la presencia de enfermedades crónicas o hereditarias en familiares, como asma, diabetes, epilepsia y cardiopatías, entre otras. (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) Formato: texto continuo ## Exploración física - Peso: (rellenar con el valor en kg, si está disponible; en caso contrario, omitir) - Talla: (rellenar con el valor en cm, si está disponible; en caso contrario, omitir) - Perímetro cefálico: (rellenar con el valor en cm, si está disponible; en caso contrario, omitir) - Temperatura: (rellenar con el valor en °C, si está disponible; en caso contrario, omitir) - Frecuencia cardíaca: (rellenar con el valor en lpm, si está disponible; en caso contrario, omitir) - Frecuencia respiratoria: (rellenar con el valor en rpm, si está disponible; en caso contrario, omitir) - Estado general: describe el nivel de consciencia, hidratación, coloración, actividad, etc. (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Cabeza y cuello: describe los hallazgos relevantes (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Otoscopia: describe los hallazgos (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Exploración orofaríngea: describe los hallazgos (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Auscultación respiratoria: describe los hallazgos (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Auscultación cardíaca: describe los hallazgos (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Exploración abdominal: describe los hallazgos (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Exploración genitourinaria: describe los hallazgos (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Evaluación musculoesquelética: describe los hallazgos (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Evaluación neurológica: describe los hallazgos (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) - Evaluación de la piel: describe los hallazgos (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) Formato: lista ## Impresión diagnóstica Enumera las hipótesis clínicas o diagnósticos, preferiblemente con código CIE-10, según los datos de la consulta. (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) Formato: lista ## Actuación Describe las actuaciones realizadas, incluidas: - Prescripción de medicamentos (nombre, dosis y pauta) - Solicitud de pruebas complementarias - Derivaciones a otras especialidades o servicios - Recomendaciones facilitadas a los responsables (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) Formato: lista ## Plan de seguimiento Define la necesidad de una nueva consulta, el plazo para la reevaluación y las recomendaciones de seguimiento. (incluye solo lo mencionado explícitamente en la transcripción o las notas. En caso contrario, omítelo por completo) Formato: texto continuo Escribe la respuesta en español de España.