A RN 623/2024 fixa prazos para a operadora responder a solicitações de beneficiários: imediatamente em urgência e emergência, até cinco dias úteis nos demais casos e até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva, observadas exceções. Esses prazos de resposta não são automaticamente o prazo de toda troca TISS entre prestador e plano.

O que a RN 623/2024 regula?

A Resolução Normativa ANS nº 623, de 17 de dezembro de 2024, estabelece regras para o atendimento das solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentadas por beneficiários, além de solicitações não assistenciais. Ela entrou em vigor em 1º de julho de 2025, conforme o artigo 29.

O escopo importa. Uma solicitação feita pelo beneficiário à operadora e uma mensagem TISS de autorização enviada pelo prestador são fluxos relacionados, mas não devem ser tratados automaticamente como idênticos. O artigo 1º da RN descreve solicitações apresentadas pelos beneficiários. O artigo 12 regula prazos de resposta ao beneficiário. Antes de aplicar um prazo a uma etapa interna do prestador, confira quem solicita, quem responde, qual canal foi usado e qual regra específica se aplica.

A RN 623 trata de comunicação, resposta e atendimento ao beneficiário. Ela não substitui as regras de garantia de acesso de outras normas nem as condições contratuais entre prestador e operadora. A própria RN, no artigo 12, § 1º, determina que, quando o prazo máximo para garantia de atendimento previsto na RN 566/2022 for menor, a resposta deve ocorrer dentro desse prazo mais curto.

Quais prazos aparecem no artigo 12?

O texto oficial da RN 623/2024 diferencia as solicitações assistenciais:

O artigo 12, § 2º, diz que a resposta deve informar aprovação/autorização ou negativa, na forma do artigo 14. O prazo se refere à resposta ao beneficiário; não é uma autorização automática por decurso de prazo. O § 4º esclarece que o prazo de resposta não se confunde com a data de realização do procedimento.

Para solicitações não assistenciais, o artigo 11 estabelece resposta em até sete dias úteis, contados do registro. Esse prazo não deve ser confundido com o prazo de um pedido assistencial. Já nos casos em que tenha sido motivadamente instaurada junta médica ou odontológica, o artigo 12, § 3º, remete à forma e aos prazos da RN 424/2017 ou da norma que vier a sucedê-la.

Os prazos acima são resumo do texto normativo consultado, não cálculo jurídico para todos os fluxos. A aplicação depende do tipo de solicitação e das normas especiais. A RN 566/2022 trata de garantia de atendimento; não confunda o prazo para responder uma solicitação com o prazo para efetivamente realizar consulta, exame ou procedimento.

Como tratar um pedido de autorização prévia?

No fluxo assistencial, mantenha rastreabilidade desde a entrada: identificação da solicitação, canal e horário, dados da guia, procedimento solicitado, documentação anexada, protocolo, responsável pela análise e resposta. O artigo 4º da RN 623 lista diretrizes como transparência, rastreabilidade, tempestividade e resolutividade. O artigo 12 requer uma resposta no prazo aplicável.

Para autorização SP/SADT transmitida em TISS, verifique a versão de Comunicação, a estrutura do XML, o procedimento e a resposta do canal. Uma mensagem pode estar estruturalmente válida e ainda exigir análise administrativa, auditoria profissional ou informação complementar. Um XSD não interpreta a cobertura do contrato e não decide sozinho se um procedimento deve ser autorizado.

Quando faltam dados, registre exatamente o que está ausente e peça complementação pelo fluxo permitido. Quando o pedido atende a uma regra operacional documentada, guarde a referência da regra e a versão do pacote usado. Quando a regra não existe, há conflito ou há necessidade de avaliação clínica, encaminhe para análise humana em vez de produzir uma negativa presumida.

Também é importante separar a autorização prévia da auditoria posterior da conta. A primeira avalia uma solicitação antes da realização segundo a regra e a documentação aplicáveis. A auditoria de contas compara a cobrança recebida com a guia, o demonstrativo, o contrato e as evidências do atendimento. A decisão de autorização não substitui auditoria, e uma divergência na conta não deve ser reescrita como se fosse decisão prévia.

O que o pacote tiss faz na autorização?

No código consultado, check_autorizacao valida uma solicitação e retorna um relatório determinístico. O esquema declara três tipos de decisão: aprovar_por_regra, pendente e encaminhar_auditor. A biblioteca não declara uma decisão de negativa automática. Se os dados estão incompletos, a análise pode ficar pendente; se não há regra suficiente ou o caso exige avaliação, o relatório pode encaminhar ao auditor.

Esse comportamento deve ser entendido como uma capacidade do software, não como interpretação legal independente. A aprovação automática ocorre apenas em contexto de regra configurada. Uma negativa permanece sob responsabilidade de profissional da operadora, com justificativa adequada; a automação pode organizar dados e rascunhar uma resposta, mas não deve inventar uma razão nem negar sozinha.

Um relatório estruturado ajuda a tornar explícitos os campos ausentes e a regra associada. Ainda assim, uma pessoa responsável precisa confirmar a qualidade da regra, a correspondência do procedimento e a documentação antes de uma decisão. A revisão também deve considerar se a regra está vigente e se realmente se aplica ao contrato e ao pedido.

O pacote inclui uma regra 000000 identificada como simulada. Ela serve para teste e não representa plano real nem autorização oficial. Não use a saída de um teste sintético como decisão para beneficiário ou prestador.

Onde a IA ajuda sem negar sozinha?

IA pode apoiar tarefas repetitivas sem substituir a avaliação profissional:

1. Ler os campos recebidos e apontar os que faltam.

2. Relacionar a solicitação com o procedimento, a autorização e a versão TISS disponíveis.

3. Resumir a regra aplicável, citando sua origem e data.

4. Organizar documentos e destacar divergências para o auditor.

5. Preparar um rascunho de comunicação clara para revisão.

6. Registrar a pessoa que conferiu e aprovou a resposta final.

O sistema deve diferenciar fato extraído, hipótese e informação ausente. Se não há protocolo no XML ou no sistema de origem, a IA não deve inventar um. Se duas fontes discordam, precisa sinalizar o conflito. Se o caso depende de critério clínico ou interpretação contratual, deve encaminhar à pessoa habilitada.

Antes de usar o fluxo em produção, defina quem revisa uma autorização por regra, quem responde a pendências, como as negativas são aprovadas e quais fontes podem sustentar cada conclusão. Mantenha trilha de auditoria proporcional, controle de acesso e critérios de qualidade. Não use um agente para automatizar a recusa só porque o XML está incompleto ou a regra não foi encontrada.

Como uma auditoria de contas difere da autorização?

Na auditoria posterior, o objeto é uma conta ou cobrança apresentada. A análise compara o serviço faturado com autorização, documentos, contrato, dados de execução, itens e valores. A conclusão pode ser liberar para processamento, propor uma divergência para revisão ou solicitar avaliação humana. A automação deve registrar qual regra ou evidência motivou o alerta.

O módulo de análise de contas apresentado no site afirma que o agente pode apontar divergências para análise e que o auditor decide a glosa; nenhuma glosa é final sem aceite humano. A informação é uma descrição do produto, não uma regra da ANS. Confirme disponibilidade, escopo e condições na página do módulo.

Autorização e auditoria podem compartilhar informações, mas usam momentos e critérios diferentes. O pedido de autorização antecede a realização. A conta documenta o serviço cobrado. Uma autorização existente não comprova, por si só, todos os itens faturados; uma divergência contábil não prova, por si só, que o pedido inicial deveria ter sido negado.

Como aplicar os prazos sem misturar os fluxos?

Mantenha um relógio por tipo de demanda. Para o atendimento ao beneficiário, registre a data de solicitação e classifique se é urgência/emergência, solicitação assistencial comum, PAC, internação eletiva ou demanda não assistencial. Verifique a regra especial aplicável e compare com o prazo menor de garantia de atendimento quando cabível.

Para a comunicação entre prestador e operadora, registre o contrato, a versão TISS, o protocolo de transmissão, as datas de envio e de retorno e os prazos acordados. Não use o limite de cinco ou dez dias do artigo 12 como prazo genérico de análise de qualquer conta. O artigo 14 da RN 503/2022, por exemplo, trata de auditoria e contestação de glosas em contrato escrito entre prestador e operadora.

Em uma rotina de equipe, a fila deve tornar visíveis as solicitações próximas do prazo, as pendências que dependem do prestador e as decisões aguardando revisão. A resposta deve informar aprovação/autorização ou negativa conforme o artigo 12, § 2º; registre o conteúdo enviado e o momento do atendimento.

Se o caso envolver junta médica, regra especial, prazo contratual ou norma mais recente, consulte o texto aplicável antes de configurar um relógio automático. Use regras de calendário documentadas e verifique feriados ou forma de contagem conforme a norma e orientação aplicáveis; não assuma contagem em dias corridos quando o dispositivo especifica dias úteis.

Quais dúvidas aparecem sobre autorização e auditoria?

Qual é o prazo para autorização do plano de saúde?

A RN 623/2024 prevê resposta imediata em urgência e emergência; até cinco dias úteis nos demais casos sem resposta imediata; e até dez dias úteis para PAC ou internação eletiva. Se a RN 566/2022 estabelecer prazo menor para garantia de atendimento, aplica-se o prazo menor. Confirme o escopo da solicitação.

O prazo de resposta é o prazo para realizar o procedimento?

Não. O artigo 12, § 4º, distingue a resposta da operadora da data para realização do serviço. O prazo máximo de garantia de atendimento está na RN 566/2022 e pode exigir uma data anterior.

O que a resposta da operadora deve informar?

Segundo o artigo 12, § 2º, a resposta deve informar aprovação/autorização do procedimento ou serviço, ou a negativa na forma do artigo 14. O prazo de resposta é distinto da data de realização do procedimento, conforme § 4º.

A RN 623 vale para toda mensagem TISS de autorização?

Não se deve presumir equivalência. A RN regula o atendimento a solicitações apresentadas pelos beneficiários; confira o canal, o solicitante, o tipo de fluxo e as normas aplicáveis antes de transpor o prazo para uma mensagem entre prestador e operadora.

Uma IA pode negar uma autorização?

O check_autorizacao do pacote consultado retorna aprovar_por_regra, pendente ou encaminhar_auditor; não há um resultado de negativa automática. A revisão e decisão profissional continuam necessárias para negativa.

A regra 000000 representa um plano real?

Não. No pacote consultado, 000000 é uma operadora simulada usada em testes. A saída não é uma autorização oficial nem representa regras de uma empresa real.

Onde acompanhar a autorização e a auditoria?

Veja a página de autorização prévia e a página de análise de contas. A página Voa TISS apresenta R$ 1,90 por solicitação analisada e R$ 0,49 por guia analisada, respectivamente. Confirme disponibilidade, escopo e condições com a Voa antes de contratar.

Para contexto regulatório, consulte o texto integral da RN 623/2024 na ANS e o histórico do Padrão TISS. Leia também o guia sobre recurso de glosa, o pilar TISS 4.03.00 e a orientação sobre validação XML.

Autor: Solano Todeschini · Voa Health · Fundador, CEO

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