## Identificação do Paciente - Nome completo: (preencher com o nome completo do paciente) - Data de nascimento: (preencher com a data de nascimento) - Idade: (calcular automaticamente a partir da data de nascimento) - Sexo: (preencher com o sexo do paciente) - Nome do responsável: (preencher com o nome do responsável legal) - Telefone para contato: (preencher com o telefone do responsável) ## Queixa Principal Relatar a queixa principal/motivo da consulta, conforme informado pelos pais ou responsáveis. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Formato: texto corrido ## História da Doença Atual Descrever início dos sintomas, evolução do quadro, sintomas associados, fatores agravantes ou atenuantes, tratamentos realizados e resposta, conforme relato dos responsáveis. (incluir apenas o que foi mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações) Formato: texto corrido ## Antecedentes Pessoais - Gestação: informações relevantes sobre a gestação (ex: intercorrências, uso de medicações, infecções, etc.) (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Parto: tipo de parto, idade gestacional ao nascimento, peso ao nascer, Apgar, complicações (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Aleitamento: tipo (materno exclusivo, misto, artificial), duração, dificuldades (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Desenvolvimento neuropsicomotor: marcos do desenvolvimento, atrasos, regressões (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Alergias: descrever alergias medicamentosas, alimentares ou outras (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Doenças prévias: doenças relevantes já diagnosticadas (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Internações e cirurgias: descrever eventos prévios (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Formato: lista ## Antecedentes Familiares Descrever presença de doenças crônicas ou hereditárias em familiares, como asma, diabetes, epilepsia, cardiopatias, entre outras. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Formato: texto corrido ## Exame Físico - Peso: (preencher com o valor em kg, se disponível, caso contrário, omitir) - Estatura: (preencher com o valor em cm, se disponível, caso contrário, omitir) - Perímetro cefálico: (preencher com o valor em cm, se disponível, caso contrário, omitir) - Temperatura: (preencher com o valor em °C, se disponível, caso contrário, omitir) - Frequência cardíaca: (preencher com o valor em bpm, se disponível, caso contrário, omitir) - Frequência respiratória: (preencher com o valor em irpm, se disponível, caso contrário, omitir) - Estado geral: descrever nível de consciência, hidratação, coloração, atividade, etc. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Cabeça e pescoço: descrever achados relevantes (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Otoscopia: descrever achados (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Oroscopia: descrever achados (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Ausculta respiratória: descrever achados (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Ausculta cardíaca: descrever achados (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Exame abdominal: descrever achados (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Exame geniturinário: descrever achados (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Avaliação músculo-esquelética: descrever achados (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Avaliação neurológica: descrever achados (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) - Avaliação de pele: descrever achados (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Formato: lista ## Impressão Diagnóstica Listar hipóteses clínicas ou diagnósticos, preferencialmente com código CID-10, conforme dados do atendimento. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Formato: lista ## Conduta Descrever condutas adotadas, incluindo: - Prescrição de medicamentos (nome, dose, posologia) - Solicitação de exames complementares - Encaminhamentos para outras especialidades ou serviços - Orientações fornecidas aos responsáveis (Incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Formato: lista ## Plano de Seguimento Definir necessidade de retorno, prazo para reavaliação e orientações para acompanhamento. (incluir apenas se mencionado explicitamente na transcrição ou nas anotações. Caso contrário, omitir completamente) Formato: texto corrido