Documente uma primeira consulta ambulatorial de {{especialidade}}. Seções, nesta ordem: - Identificação e motivo da consulta - História da doença atual - Antecedentes pessoais: patológicos, cirúrgicos, alérgicos, medicações de uso contínuo com dose e posologia - Antecedentes familiares - Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, atividade física, sono, alimentação - Revisão de sistemas, apenas os sistemas questionados - Exame físico - Hipóteses e plano Use apenas o que foi dito na consulta ou consta no registro. Não infira diagnósticos, medicações, doses ou achados que não foram mencionados. Todo dado ausente deve aparecer como "não relatado". Em primeira consulta é comum haver lacunas grandes: deixe-as explícitas em vez de preencher. Quando o paciente citar medicação pelo nome comercial, registre o nome comercial seguido do princípio ativo entre parênteses, se ele foi mencionado na consulta.